تراکستومی، که به معنای ایجاد یک سوراخ در ناحیه گردن برای دسترسی مستقیم به نای جهت تنفس است، در شرایطی، حیاتی و نجات بخش به شمار می‌آید، اما همانند هر روش تهاجمی دیگر، با عوارض بالقوه همراه است که در مواردی می تواند خطر مرگ را نیز به دنبال داشته باشد. عوارض تراکستومی و مرگ ممکن است در مراحل مختلف حین انجام عمل، در کوتاه مدت یا بلندمدت بروز کنند. پس اینکه پزشک حاذق طبق زمان دقیق اقدام به برداشتن لوله تراک کند و سطح تخصص او بسیار مهم است.
تشخیص زمان مناسب برای برداشتن لوله تراکستومی
جدیدترین تحقیقات در سایت BMJ Best Practice حاکی از این است که دکانولاسیون تراکستومی به فرایند برداشتن لوله تراکستومی از نای بیمار گفته می شود که زمانی انجام می گیرد که از دید متخصص بیمار دیگر به آن برای تنفس نیاز نداشته باشد. این تصمیم یک فرایند بالینی پیچیده و مرحله ای است که نیاز به ارزیابی دقیق وضعیت تنفسی، عصبی، عضلانی و بالینی بیمار دارد. دکانولاسیون زمانی مطرح می شود که بیمار توانایی تنفس خود به خودی از راه طبیعی (دهان و بینی) را بازیافته باشد و خطر انسداد راه هوایی یا نارسایی تنفسی پس از خروج لوله وجود نداشته باشد.
پیش نیازهای اصلی برای برداشتن لوله تراکستومی شامل سطح هوشیاری کافی، کنترل کامل رفلکس های محافظتی مانند سرفه و بلع، توانایی در پاک سازی ترشحات راه هوایی، و همچنین اثبات این است که بیمار بدون حمایت تهویه ای (مثل ونتیلاتور) قادر به حفظ تهویه و تبادل گازی مناسب است. معمولاً پزشک پیش از دکانولاسیون، لوله تراکستومی به طور آزمایشی بسته می بندد تا مشخص شود بیمار قادر به تنفس از راه های هوایی فوقانی هست یا خیر. در صورت موفقیت در این آزمون، گام بعدی برداشتن لوله خواهد بود.
علاوه بر این، از نظر ساختاری نیز باید بررسی شود که راه هوایی فوقانی بیمار باز و قابل عبور است و انسدادی در حنجره یا نای وجود ندارد. در برخی بیماران که به مدت طولانی لوله تراکستومی داشته اند، تغییرات ساختاری یا عفونت می تواند روند دکانولاسیون را به تأخیر اندازد.
در پلتفرم ClinicalKey تاکید شده است که برداشتن لوله باید توسط پزشک متخصص حنجره و بلع کاملاً با احتیاط و در محیطی انجام شود که تیم مراقبت آماده برخورد با عوارض احتمالی مانند تنگی نفس، انسداد راه هوایی یا کاهش اشباع اکسیژن باشند. پس از برداشتن لوله، محل تراکستومی به طور طبیعی طی چند روز تا چند هفته بسته می شود و در این مدت بیمار باید به دقت تحت نظر پزشک قرار گیرد.
اگر شرایط زیر را دارید هنوز زمان برداشتن لوله تراک گلو نیست!
منبع اطلاعاتی DynaMed گزارش متفاوتی در زمینه کانولاسیون اعلام کرده است. برداشتن لوله تراکستومی یا همان دکانولاسیون، اگرچه یک مرحله مهم در روند بهبودی بیمار محسوب می شود، اما در برخی شرایط می تواند بسیار خطر ساز باشد و حتی منجر به بروز عوارض جدی یا تهدیدکننده زندگی شود. یکی از شرایطی که دکانولاسیون را خطرناک می کند، ناتوانی بیمار در حفظ راه هوایی خود به‌طور مؤثر است. اگر بیمار قدرت عضلات تنفسی کافی برای تنفس عمیق یا پاک سازی ترشحات نای و نایژه ها را نداشته باشد، پس از برداشتن لوله ممکن است دچار تجمع ترشحات، تنگی نفس و در نهایت آسپیراسیون یا حتی ایست تنفسی شود.
یکی دیگر از شرایط پر خطر، سطح پایین هوشیاری است. در بیماران نیمه هوشیار یا گیج، رفلکس های بلع و سرفه ممکن است به درستی عمل نکند. این موضوع می تواند منجر به ورود ترشحات دهان یا معده به ریه ها شود که باعث آسپیراسیون پنومونیا یا عفونت شدید تنفسی خواهد شد. در چنین شرایطی، حفظ لوله تراکستومی تا زمان بازگشت سطح هوشیاری مناسب ضروری است.
انسداد یا تنگی راه هوایی فوقانی نیز از دیگر موارد خطرناک است. گاهی اوقات، به دلیل تومور، التهاب، یا تنگی ناشی از آسیب های طولانی مدت، راه هوایی بیمار از طریق بینی و دهان باریک یا بسته شده است و تنها مسیر تنفسی باز از طریق لوله تراکستومی تأمین می شود. در این حالت، برداشتن لوله می تواند منجر به انسداد کامل راه هوایی و خفگی شود.
همچنین وجود مشکلات قلبی-ریوی شدید مانند نارسایی قلبی، COPD پیشرفته یا بیماری های ریوی محدود کننده، می تواند دکانولاسیون را خطرناک کند، زیرا بیمار برای تنفس نیاز به کاهش مقاومت راه هوایی و فشار مثبت مداوم دارد که با برداشتن لوله از بین می رود. در این بیماران، ممکن است پس از دکانولاسیون، تبادل گاز مختل شده و اکسیژن رسانی دچار افت شدید شود.
افزون بر این موارد، ترس یا اضطراب شدید بیمار، اختلالات روانی، یا عدم همکاری وی نیز می تواند باعث شود فرایند دکانولاسیون با شکست مواجه شود و نیاز به باز گذاشتن مجدد راه هوایی ایجاد گردد. بنابراین، تصمیم‌گ یری برای برداشتن لوله باید بسیار محتاطانه و همراه با ارزیابی کامل پزشکی، تنفسی، روانی و ساختاری صورت گیرد تا ایمنی بیمار تضمین شود.
مراحل برداشتن لوله تراک توسط متخصص اختلال بلع
دکتر علی اکبر دشتله، متخصص اختلال بلع و مراقبت‌های مرتبط با راه هوایی، دکانولاسیون را با دقت و بر اساس ارزیابی های چندمرحله‌ای انجام می دهد تا اطمینان حاصل شود که بیمار توانایی تنفس ایمن و مؤثر بدون لوله تراکستومی را دارد. او با بررسی کامل توان بلع، سطح هوشیاری، وضعیت تنفسی و ساختار راه هوایی، برنامه‌ای فردمحور طراحی می کند که هم خطرات را کاهش دهد و هم بهبودی بیمار را تسهیل کند. این فرآیند نه ناگهانی، بلکه تدریجی و با مشارکت تیم چندتخصصی انجام می‌شود.
- ارزیابی وضعیت بالینی بیمار: دکتر دشتله ابتدا سطح هوشیاری، وضعیت روانی، قدرت عضلات تنفسی، وضعیت قلبی ریوی و توانایی سرفه مؤثر بیمار را بررسی می کند. بدون این توانایی ها، برداشتن لوله خطرناک خواهد بود.
- ارزیابی دقیق عملکرد بلع و محافظت راه هوایی: با توجه به تخصص ایشان در اختلال بلع، ارزیابی بالینی و در صورت نیاز آزمون های پاراکلینیکی مانند FEES یا ویدئوفلوروسکوپی انجام شده تا مشخص شود آیا بیمار قادر به جلوگیری از ورود مواد غذایی و بزاق به ریه هست یا نه.
- ارزیابی ساختاری راه هوایی فوقانی: اگر بیمار مدتی طولانی لوله تراکستومی داشته باشد، بررسی وضعیت حنجره و نای با اندوسکوپی یا سی تی اسکن لازم است. وجود تنگی یا انسداد می تواند مانع دکانولاسیون شود.
- آزمایش‌های بسته‌شدن تدریجی لوله: دکتر دشتله معمولاً لوله تراکستومی را به طور موقت می بندد (decannulation trial) تا تحمل تنفس از راه طبیعی سنجیده شود. این آزمایش ممکن است چندین بار در روزهای مختلف تکرار شود.
- نظارت بر وضعیت اکسیژن و گازهای خونی: در طول مرحله آزمایشی، اشباع اکسیژن، نرخ تنفس و تبادل گازهای خون بررسی می شود. هرگونه افت در پارامتر ها باعث تعویق در مرحله بعد می شود.
- تصمیم‌گیری نهایی و دکانولاسیون کامل: اگر بیمار تمام مراحل بالا را با موفقیت پشت سر بگذارد، لوله تراکستومی برداشته می شود. محل تراکئوستومی پانسمان شده و به‌صورت باز رها می شود تا به‌طور طبیعی بسته شود.
- پیگیری پس از دکانولاسیون: دکتر دشتله طی روز های اول پس از برداشتن لوله، بیمار را به طور دقیق تحت نظر دارد تا از بروز علائمی مانند تنگی نفس، ناتوانی در بلع یا عفونت جلوگیری شود. در صورت نیاز، برنامه توان بخشی تنفسی یا گفتاردرمانی ادامه پیدا می کند.
امکانات و ابزارهای لازم برای دکانولاسیون
دکانولاسیون یا برداشتن لوله تراکستومی نیازمند فراهم بودن مجموعه ای از امکانات و ابزارهای تخصصی است تا این فرآیند حساس با بیشترین ایمنی و کمترین خطر انجام شود. تمامی ابزارهای زیر در مرکز تخصصی دکتر دشتله با بهترین سطح امکانات فراهم است:
| دستگاه مانیتورینگ علائم حیاتی | برای پایش مداوم ضربان قلب، تنفس، فشار خون و سطح اشباع اکسیژن، ضروری است تا هرگونه تغییر ناگهانی سریعا شناسایی شود. |
| دستگاه پالس اکسیمتر | وسیله ای حیاتی برای اندازه گیری سطح اکسیژن خون در زمان بسته شدن لوله یا پس از دکانولاسیون است. |
| تجهیزات ساکشن (مکش) | جهت پاک سازی ترشحات راه هوایی پیش و پس از برداشتن لوله به کار می رود تا از انسداد یا آسپیراسیون جلوگیری شود. |
| لوله های تراکستومی جایگزین | در صورت بروز مشکل تنفسی پس از دکانولاسیون، وجود لوله های استریل آماده برای باز گذاشتن مجدد راه هوایی ضروری است. |
| اسپکلوم و لایت (چراغ معاینه) | برای معاینه ساختار دهان، حلق و تراکئای فوقانی به کار می رود تا انسداد یا التهاب ارزیابی شود. |
| آندوسکوپ فیبراپتیک | ابزاری تخصصی برای بررسی مستقیم حنجره و نای به منظور بررسی وجود انسداد یا توانایی حرکتی طناب های صوتی است. |
| اکسیژن و تجهیزات تأمین آن | در صورت افت اکسیژن، استفاده فوری از اکسیژن تراپی لازم است، چه به صورت ماسک یا کانولا. |
| دستگاه تست گازهای خون شریانی (ABG) | برای ارزیابی دقیق تبادل گاز های تنفسی و تعیین ظرفیت تهویه بیمار پیش از دکانولاسیون استفاده می‌شود. |
| وسایل پانسمان و مراقبت از زخم | برای بستن محل تراکئوستومی پس از برداشتن لوله و جلوگیری از عفونت لازم است. |
| تجهیزات اورژانس تنفسی | مانند آمبوبگ، لوله تراشه و دارو های اضطراری که در صورت بروز خفگی یا افت تنفسی باید فوراً در دسترس باشند. |
چرا تراک گلو باید به موقع برداشته شود؟
در حین انجام تراکستومی، خطراتی مانند خونریزی شدید، آسیب به شریان های گردن، سوراخ شدن نای یا مری، و ورود هوا به فضای میان ریه‌ها (پنوموتوراکس) وجود دارد. طبق یافته های BMJ Best Practice اگر این عوارض به موقع شناسایی و کنترل نشوند، می توانند تهدیدی جدی برای حیات بیمار باشند.
در دوره پس از عمل، یکی از شایع ترین عوارض، انسداد لوله تراکستومی به‌دلیل تجمع ترشحات است که اگر به موقع پاک سازی نشود، می تواند باعث نارسایی تنفسی و مرگ شود. عفونت محل تراکئوستومی، آسپیراسیون (ورود ترشحات یا غذا به ریه)، و خونریزی های تأخیری از محل عمل نیز ممکن است بروز کند و نیازمند مراقبت های فوری باشد.
در دراز مدت، بیمار ممکن است دچار تنگی نای یا تشکیل بافت اسکار در محل تراکئوستومی شود که عبور هوا را محدود کرده و خطر خفگی را افزایش می دهد. همچنین، اگر تراکستومی به درستی مراقبت نشود یا در شرایط غیر بهداشتی باقی بماند، خطر عفونت های شدید ریوی و سپسیس (عفونت سیستمیک) افزایش می‌یابد.
در برخی موارد، به ویژه در بیماران پرخطر، ضعف در ارزیابی شرایط برای برداشتن لوله (دکانولاسیون) یا اقدام عجولانه می تواند منجر به انسداد راه هوایی و مرگ ناگهانی شود. بنابراین، تراکستومی هرچند حیاتی است، اما نیازمند مراقبت دقیق، ارزیابی مستمر و حضور تیم متخصص برای کاهش خطرات و عوارض جدی آن خواهد بود.
