زردی نوزاد چیست و چه عاملی باعث بهوجود آمدن آن میشود؟
زردی نوزاد بهعلت افزایش مادهای در خون بهنام بیلیروبین ایجاد میشود. ما دو نوع مختلف بیلیروبین، داریم. بیلیروبین محلول در چربی که به آن بیلیروبین غیرکونژوگه میگوییم و بیلیروبین محلول در آب که بهراحتی توسط ادرار دفع میشود و به آن بیلیروبین کونژوگه میگوییم. افزایش هرکدام از بیلیروبینها باعث نوعی زردی میشود که درمان آنها بستگی به علت آن متفاوت است.
همه ما چه نوزادان و چه بزرگسالان، در بدن خود مادهای بهنام بیلیروبین داریم. بیلیروبین، باعث رنگ زرد ادرار و رنگ تیره مدفوع میشود و در صورت تجمع در خون باعث زردی میشود.
منشا بیلیروبین چیست؟
بیلیروبین از راههای مختلفی در بدن تولید و جذب میشود. منشا اصلی بیلیروبین، هموگلوبین موجود در خون است. خون ما از سلولهای قرمز بهنام گلبول قرمز تشکیل شده است. گلبولهای قرمز ما، از واحدهایی بهنام هموگلوبین تشکیل شده است. بعد از مرگ گلبولهای قرمز، مواد موجود در آن تجزیه و بیلیروبین حاصل میشود. بیلیروبین حاصل، وارد خون شده و توسط پروتئینهای خون حمل میشود.
بیلیروبین اولیه که پس از تجزیه گلبولهای قرمز وارد خون میشود، قابل حل شدن در آب نیست و در چربی حل میشود و به آن بیلیروبین غیرکونژوگه میگوییم. این بیلیروبین غیرکونژوگه باید با پروتئینهای خون ترکیب شود و در خون حمل شود، اگر به هر دلیلی با پروتئینهای خون ترکیب نشود و یا پروتئینهای خون اشباع باشند، بیلیروبین غیرکونژوگه اضافه، توان رد شدن از سد مغز را دارد و میتواند به مغز رسیده و به آن آسیب بزند.
بیلیروبین چگونه از بدن دفع میشود؟
بیلیروبینهای غیرکونژوگه، در خون توسط پروتئینهای باند شونده به آنها حمل میشود و به سمت کبد میروند. در کبد، آنزیمهایی وجود دارند که باعث تبدیل بیلیروبین غیرکونژوگه به بیلیروبین کونژوگه میشود. بیلیروبین کونژوگه، توان حل شدن در مایع را دارد و بهراحتی از طریق ادرار دفع میشود. سپس این بیلیروبین کونژوگه از طریق صفرا به رودهها میرود و با مدفوع دفع میشود.
بخشی از آن نیز توسط خون از راه کلیه و ادرار دفع میشود. این بیلیروبینها رنگ تیره ادرار و مدفوع را میسازند. بخشی از بیلیروبین کونژوگه روده، توسط آنزیمهای رودهای مجددا بهصورت غیرکونژوگه در میآید و جذب روده میشود. به این شکل با باقی ماندن مدفوع بهمدت طولانی در رودهها، بیلیروبین مجددا جذب خون میشود. یکی از علل زردی نوزاد میتواند همین باقی ماندن اولین مدفوع در روده او باشد.
بیلیروبین جنین چگونه دفع میشود؟
میدانیم که جنین هر چیزی را که بخواهد دفع کند از طریق جفت به خون مادر وارد میکند. جفت مانند سدی عمل میکند که فقط برخی مواد را عبور میدهد. بیلیروبینی که در بدن جنین از کشته شدن گلبولهای قرمز تولید میشود، بیلیروبین غیرکونژوگه و محلول در چربی است. جفت، فقط این نوع بیلیروبین را عبور میدهد. با عبور بیلیروبین و ورود آن به بدن مادر، مادر این بیلیروبین اضافی را در کبد کونژوگه کرده و دفع میکند.
همچنین اگر بیلیروبین غیرکونژوگه بدن مادر، به هر دلیلی بالا برود، این بیلیروبین از جفت عبور کرده و به بدن جنین وارد میشود و میتواند باعث افزایش بیلیروبین غیرکونژوگه جنین شود. جفت، بیلیروبین کونژوگه را عبور نمیدهد و اگر به هر دلیلی بیلیروبین کونژوگه جنین بالا برود، ما شاهد افزایش بیلیروبین جنین خواهیم بود زیرا بیلیروبین کونژوگه از جفت عبور نمیکند.
چه چیزی باعث افزایش بیلیروبین میشود؟
گفتیم که منشا اصلی بیلیروبین، سلولهای خون جنین هستند و از بین رفتن گلبولهای قرمز خون، باعث تجزیه آنها و آزاد شدن بیلیروبین میشود. پس هر عاملی که باعث افزایش تجزیه خون شود باعث افزایش بیلیروبین و زردی میشود. این تجزیه خون میتواند علل مختلفی داشته باشد.
در بزرگسالی، معمولا بیماریهای خونی باعث تجزیه خون و زردی میشود برای مثال یکسری بیماری خونی وجود دارند که باعث میشود گلبولهای قرمز خون، دیواره شکننده داشته باشند و در عبور از رگهای نازک بدن شکسته شود و بیلیروبین آزاد شود و بیمار، دچار زردی شود.
عامل دیگر، عمر گلبولهای قرمز است. گلبولهای قرمز در بزرگسالان عمر ۱۲۰ روزه دارند و بعد از این مدت میمیرند و بیلیروبین آزاد میشود. در نوزادان عمر گلبولهای قرمز کوتاهتر است و زودتر میمیرند و به همین دلیل بیلیروبین بالاتری آزاد میشود و میتواند باعث زردی نوزاد شود.
علت دیگر، میتواند حجم گلبول قرمز موجود در خون باشد. در نوزادان نسبت به بزرگسالان، درصد بیشتری از خون را گلبول قرمز تشکیل میدهد و به همین دلیل مرگ و میر آنها نیز بالاتر است و بیلیروبین بیشتری آزاد میشود و میتواند باعث زردی نوزاد شود.
اینها از علل شایع زردی نوزاد و افزایش بیلیروبین بودند که همگی علل طبیعی زردی هستند. در ادامه به بررسی تخصصیتر علل زردی نوزاد و عارضه مهم زردی نوزاد و آسیب به مغز نوزاد میپردازیم.
قبل از ادامه بحث یک جمع بندی کلی درباره مطالب تا اینجا داشته باشیم:
همانطور که گفته شد، زردی نوزاد بهعلت افزایش مادهای در خون بهنام بیلیروبین ایجاد میشود. ما دو نوع مختلف بیلیروبین داریم. بیلیروبین محلول در چربی که به آن بیلیروبین غیرکونژوگه میگوییم و بیلیروبین محلول در آب که بهراحتی توسط ادرار دفع میشود و به آن بیلیروبین کونژوگه میگوییم. افزایش هرکدام از بیلیروبینها باعث نوعی زردی میشود که درمان آنها بستگی به علت آن متفاوت است.
منشا اصلی بیلیروبین، تجزیه گلبولهای قرمز خون است پس هر عاملی که باعث افزایش تخریب گلبولهای قرمز شود باعث زردی میشود.
زردی طبیعی نوزاد
تمام نوزادان بهصورت طبیعی و موقت میتوانند دچار زردی بشوند که این زردی نوزاد خطرناک نیست و عدد آن از حد مشخصی بالاتر نمیرود اما قبل از در نظر گرفتن طبیعی بودن زردی نوزاد، بهتر است تمام علل خطرناک را بررسی و رد کنیم.
زردی طبیعی نوزاد چه ویژگی دارد؟
زردی طبیعی نوزاد، معمولا بهدلیل بالا رفتن بیلیروبین غیرکونژوگه است. پس در آزمایش، عدد بیلیروبین غیرکونژوگه بالا میرود و عدد بیلیروبین کونژوگه افزایش چندانی ندارد. همچنین این زردی بیشتر در روز سوم بعد از تولد رخ میدهد و در صورت نارس بودن نوزاد ممکن است در روز پنجم شروع شود و هیچ وقت در روز اول دیده نمیشود. عدد بیلیروبین در زردی طبیعی نوزاد، بیشتر از ۱۲ نمیرود و درصورت نارس بودن، بیشتر از ۱۵ نمیرود و افزایش شدید بیلیروبین معمولا از یک علت جدیتر زردی نوزاد حکایت دارد.
البته توجه کنید همواره عدد زردی نوزادی که شیرمادر میخورد از نوزادی که شیرخشک میخورد بیشتر است زیرا آب بدن نوزادی که شیرمادر میخورد کمتر است.
علت زردی طبیعی نوزاد چیست؟
علت این زردی تفاوتهای طبیعی بدن نوزاد است؛ از جمله عمر کوتاه گلبولهای قرمز خون، حجم بیشتر گلبولهای قرمز خون در نوزادی و کمبود آنزیم کبدی تبدیل کننده بیلیروبین، که همه باعث افزایش بیلیروبین غیرکونژوگه در نوزاد و زردی طبیعی دوران نوزادی میشوند.
چه مواردی در صورت مشاهده علامت زردی غیرطبیعی هستند ؟
اگر در نوزادی که سر موعد به دنیا آمده است در روز اول زردی واضحی ببینیم یا عدد زردی از ۱۳ بیشتر شود میتواند علامتی از یک زردی فراتر از زردی طبیعی باشد. در زردی غیرطبیعی، عدد بیلیروبین با سرعت بیشتر از ۰.۵ mg/dl در ساعت افزایش پیدا میکند. اگر در نوزاد، هرگونه کمخونی، بزرگی کبد و طحال در معاینات ببینیم، علت زردی نوزاد معمولا غیرطبیعی و نیاز به بررسی بیشتر دارد.
زردی دائمی بهعلت سندرمهای ژنتیکی
دو بیماری ژنتیکی دخیل در علت زردی، شناخته شدهاند و زردی ناشی از آنها بهعلت مشکلی در آنزیم کبدی این افراد است. نام این دو سندرم، کریگلر نجار و ژیلبرت است که در تمام عمر کمبود آنزیم کبدی دارند و بیلیروبین غیرکونژوگه آنها در کبد تبدیل به بیلی روین کونژوگه نمیشود و این موضوع باعث افزایش دائمی بیلیروبین غیرکونژوگه در خون این افراد میشود.
زردی نوزاد به علت شیرمادر
شیرمادر میتواند به علل مختلف باعث تجمع بیلیروبین غیرکونژوگه و زردی نوزاد در هفته اول و دوم زندگی شود. این زردی نوزاد، معمولا خفیف است و عدد آن بهندرت از ۲۰ بیشتر میشود. اگر علت زردی نوزاد، شیرمادر باشد با یکی دو روز قطع کردن شیرمادر و جایگزین کردن شیرخشک، زردی نوزاد بهسرعت پایین میآید و اگر شیرمادر مجددا برای نوزاد شروع شود زردی نوزاد خفیفتر است.
پس اگر علت زردی نوزاد شیرمادر باشد، زمان بروز آن در هفته اول تا دوم، و پس از دو روز شیرخشک دادن به نوزاد زردی کاهش پیدا میکند و درمان آن همین توقف کوتاهمدت شیرمادر است که البته تشخیص آن و تشخیص توقف شیرمادر نیز به عهده پزشک است و هرگز نباید سرخود نوزاد را از شیرمادر محروم کنیم.
زردی نوزاد در روز اول بعد از تولد
هرگاه در اولین روز، زردی در نوزاد مشاهده شود همواره این زردی نوزاد علت جدی دارد و نیاز به توجه فوری و بررسی توسط متخصص میباشد. علت این زردی نوزاد میتواند عفونت یا خونریزی داخلی در بدن نوزاد باشد.
نکته مهم اینکه زردی بعد از دو هفتگی نوزاد نیز همواره مهم و علت آن بیماری میباشد.
چه زمانی زردی نوزاد قابل مشاهده است؟
در افراد بزرگسال افزایش خفیف بیلیروبین باعث بروز علائم زردی میشود بهطوریکه اگر بیلیروبین ۲ یا ۳ شود فرد بزرگسال احتمالا زرد شده است اما در نوزاد، زردی پس از افزایش بیلیروبین به ۵ یا ۱۰ بروز میکند و تا قبل از آن معمولا ظاهر نوزاد طبیعی است.
علل افزایش بیلیروبین کونژوگه چیست؟
افزایش بیلیروبین کونژوگه هرگز علت طبیعی ندارد و حتما یک مشکل جدی در نوزاد وجود دارد پس به آزمایشات کامل و مطالعات تشخیصی نیاز دارد. بیلیروبین کونژوگه از سد مغزی عبور نمیکند و وارد مغز نوزاد نمیشود پس آسیب مغزی برای نوزاد ایجاد نمیکند برعکس بیلیروبین غیرکونژوگه، بهراحتی وارد مغز نوزاد میشود و باعث ایجاد آسیب مغزی میشود. اما بیلیروبین کونژوگه از نظر مشکل زمینهای که باعث ایجاد آن شده است اهمیت بالایی دارد.
علل افزایش بیلیروبین کونژوگه معمولا عفونتهای نوزاد یا مشکلات کبد و صفرا و انسداد کبدی در نوزاد است. عفونتهای مادرزادی حوالی زایمان نیز گاهی میتوانند باعث ایجاد زردی با بیلیروبین کونژوگه شود.
آسیب مغزی توسط زردی (کرن ایکتروس یا انسفالوپاتی بیلیروبین):
همانطور که میدانید، بیلیروبین کونژوگه وارد مغز نمیشود و تنها بیلیروبین غیرکونژوگه با ورود به مغز باعث آسیب سلولهای مغزی میشود. شرایط مختلفی باعث ورود بیلیروبین غیرکونژوگه به مغز میشود. اگر نوزاد بسیار نارس باشد و وزن زیر ۱ کیلوگرم داشته باشد حتی بیلیروبین ۱۰ هم میتواند باعث بروز آسیب مغزی شود اما در نوزاد سالم و سرموعد معمولا بیلیروبین بالای ۲۰ تا ۲۵ باعث بروز آسیب مغزی میشود.
گاهی مشکل در سد مغزی باعث ورود بیلیروبین میشود. بهطورکلی بیلیروبین غیرکونژوگه در خون به بخشهایی متصل میشود که جلوی ورود آنها را به مغز میگیرند. هنگامی که بیلیروبین در خون بسیار زیاد باشد و جایگاههای اتصالی بیلیروبین اشباع شوند، بیلیروبینهای آزاد خون بهراحتی وارد مغز شده و در بافت مغزی رسوب میکنند و باعث آسیب به بافت مغز میشوند.
این آسیب و ورود بیلیروبین به مغز باعث یک سری علائم اولیه میشود و معمولا باعث مرگ نوزاد میشود اما اگر نوزاد بتواند زنده بماند، آسیبهایی جبران ناپذیر را تا بزرگسالی با خود به همراه دارد.
علائم اولیه آسیب مغزی شامل گیجی و خواب آلودگی نوزاد، شل شدن نوزاد، تحریک پذیری و خوب شیر نخوردن او است. ممکن است نوزاد گریهای آرام و با صدای زیر داشته باشد و حتی استفراغ کند.
مشکلاتی که بعدها در کودک ایجاد میشود شامل ناشنوایی، عقبماندگی ذهنی، از بین رفتن ساختار مینای دندان و تغییر رنگ دندانها است.
اگر در دقایق اولیه تشخیص ورود بیلیروبین به مغز، خون نوزاد را تعویض کنند، میتواند تا حد زیادی از سایر عوارض کرن ایکتروس پیشگیری کند.
نوردرمانی
نور در طول موج مشخص ۴۲۵ تا ۴۷۵ نانومتر میتواند از طریق القای یک واکنش شیمیایی، بیلیروبینهای غیرکونژوگه را بهصورت محلول درآورد و باعث دفع سریع آن و کاهش زردی شود. در نوزاد بدون بیماری خاص و سرموعد معمولا اگر عدد زردی بالای ۱۶ تا ۱۸ شود نوردرمانی را آغاز میکنیم و در نوزادان نارس نوردرمانی در عدد پایینتری شروع میشود.
عوارض نوردرمانی شامل اسهال، کم آبی کودک، مخفی شدن کبودیهای کودک که میتواند علامتی از بیماری او باشد بهدلیل نور آبی، ضایعات و دانههای قرمز روی پوست، گرفتگی راه تنفس توسط چشم بند و آسیب به شبکیه چشم بهدلیل تابش نور میباشد. البته فواید نوردرمانی بسیار بیشتر از عوارض آن است و با پیگیری دقیق نوزاد عوارض آن به حداقل میرسد. نوردرمانی بهموقع میتواند از تعویض خون و عوارض آن کم کند و جلوی ابتلای کودک به عوارض مغزی ناشی از زردی را بگیرد.
تعویض خون
یکی دیگر از درمانهای افزایش بیلیروبین غیزکونژوگه، تعویض خون است. با تشخیص پزشک زمانی که زردی بهحدی شدید است که ممکن است مشکلات مغزی پیش بیاید، برای جلوگیری از عوارض کشنده زردی، خون نوزاد تعویض میشود. تعویض خون میتواند سطح عدد زردی را به نصف کاهش دهد اما بعد از چند ساعت بهدلیل ادامه مشکل نوزاد مجددا بیلیروبین افزایش پیدا میکند به همین دلیل بعد از تعویض خون ادامه درمان با نور میتواند نیاز مجدد به تعویض خون را کاهش دهد.
عوارض تعویض خون: عفونت، پاره شدن رگ، خونریزی، افت فشارخون و …که همه عوارض با مدیریت صحیح نوزاد قابل پیشگیری است.
درمان افزایش بیلیروبین کونژوگه، درمان تخصصی مشکل مربوطه است و در هر نوزاد متفاوت است و با تشخیص پزشک متخصص انجام میشود.
