اختلال دو قطبی تجربه خلق ملول (خلق فسرده) شدید و بسیار اخلالگر (اخلالگر یعنی این بیماری زندگی فرد بیمار را مختل میکند و او مانند قبل نمیتواند وظایف شخصی یا کاری خود را انجام دهد و در روابطش به مشکل می خورد) را شامل میشود که ممکن است به صورت متناوب با دوره افسردگی اساسی (یعنی یک فاز افسرده و ناراحت و کم انرژی و یک فاز سرخوشی و پرانرژی بودن) روی دهد.
اختلال ادواریخو (ادواری خود به معنای دوره ای بودن افسردگی و سرخوشی است)، تناوبها بین ملالت و حالتهای سرخوشی کوتاهتر، نه چندان شدید و کمتر اختلالگر به نام دورههای هیپومنیک را شامل میشود.
متخصصان بالینی، افرادی را که دورههای منیک (سرخوشی) دارند، حتی اگر هرگز دوره افسردگی نداشته باشند، مبتلا به اختلال دو قطبی تشخیص میدهند، اصطلاحی که جایگزین منیک دپرشن شده است. برای اینکه متخصص بالینی فرد را مبتلا به اختلال دو قطبی تشخیص دهد، او باید دوره منیک را به صورت مجموعه ملاکهای زیر تجربه کند.
نشانههای دوره منیک
- دوره متمایز (مشخص و نمایان) خُلق که بهطور نابهنجار و مداوم، بالا، گشاده یا تحریک پذیر است و افزایش نابهنجار و مداوم فعالیت یا انرژی هدفمند که حداقل 1 هفته ادامه مییابد و در بخش عمدهای از روز، تقریبا هر روز، وجود دارد.
- در طول دوره اختلال خلقی و افزایش انرژی یا فعالیت، سه نشانه زیر یا بیشتر با درجه قابل ملاحظهای وجود دارند و بیانگر انحراف محسوس از رفتار عادی هستند.
- عزت نفس کاذب یا بزرگ منشی
- کاهش نیاز به خواب (مثلا بعد از فقط 3 ساعت خواب احساس میکند استراحت کرده است).
- پرحرفتر از معمول میشود و یا از درون اجباری برای ادامه دادن صحبت دارد (نمی تواند صحبت کردن خود را بهراحتی کنترل کند).
- پرش افکار دارد یا تجربه ذهنی که افکار، شتاب دارند (پرش فکر به این است که فرد تمرکز ندارد و افکار او به صورت خارج از کنترل و آزاردهندهای از یک موضوع به موضوع دیگری میپرند).
- حواسپرتی (یعنی توجه خیلی راحت به محرکهای بیرونی بیاهمیت یا نامربوط جلب میشود) به صورتی که گزارش یا مشاهده میشود.
- افزایش فعالیت هدفمند (خواه اجتماعی در محل کار یا مدرسه یا جنسی) یا سراسیمگی روانی- حرکتی (یعنی فعالیت بی منظور بدون هدفمندی)
- مشغولیت بیش از حد در فعالیتهایی که توان زیادی برای پیامدهای ناراحتکننده دارند ( مثل ولخرجی کردن مهار نشده در خرید، بی احتیاطیهای جنسی، یا سرمایهگذاری احمقانه)
- اختلال خلقی بهقدری شدید است که عملکرد اجتماعی یا شغلی را مختل کرده یا بستری شدن را ایجاب کند تا از صدمه رساندن به خود یا دیگران پیشگیری شود یا ویژگیهای روانپریشی وجود دارند.
- این دوره ناشی از تاثیرات فیزیولوژیکی مواد (مثل سو مصرف مواد مخدر، دارو) یا بیماری جسمانی دیگر نیست.
دو طبقه عمده اختلال دو قطبی، دو قطبی نوع 1 و دو قطبی نوع 2 هستند. تشخیص اختلال دو قطبی نوع 1، روند بالینی را توصیف میکند که در آن، فرد یک یا تعداد بیشتری دوره منیک را با احتمال هر چند نه لزوما، یک یا تعداد بیشتری دوره افسردگی اساسی، تجربه میکند.
در مقابل، تشخیص اختلال دو قطبی نوع 2، به معنی آن است که فرد یک یا تعداد بیشتری دوره افسردگی و حداقل یک دوره هیپومنیک داشته است. ملاکهای دوره هیپومنیک به صورتی که در مجموعه ملاکهای زیر نشان داده شده است شبیه ملاکهای دوره منیک هستند اما کوتاهمدتتر هستند (به جای یک هفته 4 روز).
افرادی که در دوره منیک، هیپومنیک یا افسردگی اساسی هستند، ممکن است ویژگیهای قطب مخالف را نشان دهند، اما نه به قدر کافی شدید که ملاکهای تشخیصی را برآورده کنند. برای مثال امکان دارد افراد در مرحله منیک از احساس غمگینی یا پوچی، خستگی یا گرایش به خودکشی خبر بدهند.
ملاکهای برای اختلال دو قطبی (دوره هیپومنیک)
- دوره متمایز خلق که بهطور نابهنجار و مداوم بالا، گشاده یا تحریکپذیر است و افزایش نابهنجار و مداوم فعالیت یا انرژی که حداقل 4 روز پیاپی ادامه مییابد و در بخش عمدهای از روز، تقریبا هر روز وجود دارد.
- در طول دوره اختلال خلقی و افزایش انرژی و فعالیت، سه نشانه زیر یا بیشتر (چهار نشانه اگر خلق فقط تحریکپذیر باشد) ادامه یافتهاند. بیانگر انحراف محسوس از رفتار عادی هستند و با درجه قابل ملاحظهای وجود داشتهاند:
- عزت نفس کاذب یا بزرگ منشی
- کاهش نیاز به خواب (مثلا بعد از سه ساعت خواب احساس میکند استراحت کرده است).
- پرحرفتر از معمول یا تحت فشار برای ادامه دادن صحبت هستند.
- پرش افکار یا تجربه ذهنی که افکار، شتاب دارند.
- حواسپرتی (یعنی توجه خیلی راحت به محرکهای بیرونی بیاهمیت یا نامربوط جلب میشود.)
- افزایش فعالیت هدفمند (خواه اجتماعی در محل کار یا مدرسه یا جنسی) یا سراسیمگی روانی- حرکتی (یعنی فعالیت بی منظور بدون هدفمندی)
- مشغولیت بیش از حد در فعالیتهایی که توان زیادی برای پیامدهای ناراحتکننده دارند ( مثل ولخرجی کردن مهار نشده در خرید، بی احتیاطیهای جنسی، یا سرمایهگذاری احمقانه)
- این دوره با تغییر واضح در عملکرد ارتباط دارد که برای فرد به هنگامی که دچار بیماری نیست غیرعادی است.
- اختلال در خلق و تغییر در عملکرد برای دیگران قابل مشاهده هستند.
- این اختلال به قدر کافی شدید نیست که عملکرد اجتماعی یا شغلی را به طور محسوسی مختل کند یا نیازمند بستری کردن باشد. اگر ویژگیهای روان پریشی وجود داشته باشد، این دوره بنا بر تعریف، منیک است.
- این دوره ناشی از تاثیرات فیزیولوژیکی مواد نیست. مثل سو مصرف مواد مخدر، دارو، یا بیماری جسمانی دیگر.
شیوع اختلال دو قطبی در طول عمر 3.9 درصد در جمعیت ایالات متحده و شیوع 12 ماهه آن 2.6 درصد است. از بین افرادی که در سال معینی مبتلا به اختلال دو قطبی تشخیص داده شدهاند، تقریبا 83 درصد، مواردی دارند که با عنوان شدید طبقهبندی شدهاند. تقریبا نیمی از تمام موارد، قبل از اینکه فرد به 25 سالگی برسد شروع میشوند. با این حال تقریبا 60 درصد افراد مبتلا به اختلال دو قطبی در صورتی که تحت درمان مناسب قرار بگیرند میتوانند بدون نشانه زندگی کنند.
اختلال دو قطبی بیشتر از تمام اختلالات روانی دیگر در افرادی روی میدهد که مشکلاتی در رابطه با سوء مصرف مواد نیز دارند. افراد مبتلا به اختلالات دو قطبی و مصرف مواد، احتمال شروع زودتر اختلال دو قطبی، دورههای بیشتر، احتمال بیشتر مبتلا بودن به اختلالات اضطرابی و مرتبط با استرس، رفتار پرخاشگرانه، مشکلاتی با قانون و خطر خودکشی دارند. اختلال دو قطبی میتواند باعث شود که افراد دامنهای از خُلقها را تجربه کنند.
متخصصان بالینی در صورتی افراد را به داشتن اختلال دو قطبی با تناوب سریع، تشخیص میدهند که آنها ظرف سال گذشته چهار یا تعداد بیشتری دوره داشته باشند که ملاکهای اختلال منیک، هیپومنیک، یا افسردگی اساسی را برآورده کرده باشند. در برخی افراد این تناوب ممکن است ظرف یک هفته یا حتی یک روز اتفاق افتد.
عواملی که تناوب سریع را پیشبینی میکنند عبارتند از شروع زودتر، نمرات افسردگی بالاتر، نمرات منیک بالاتر و ارزیابی کلی عملکرد پایینتر. سابقه تناوب سریع در سال گذشته و مصرف داروهای ضدافسردگی نیز تناوب سریع را پیشبینی میکنند. بیماریهای جسمانی نظیر پرکاری تیروئید، اختلالات در چرخه خواب و بیداری و مصرف داروهای ضدافسردگی نیز میتوانند به شکلگیری تناوب سریع کمک کنند.
نظریهها و درمان اختلال دو قطبی
نظریه زیستی
اختلال دو قطبی در مقایسه با اختلال افسردگی اساسی، الگوی وراثت ژنتیکی نیرومندتری دارد و براورد شده که توارثپذیری آن 60 درصد است. تیمی از پژوهشگران موسسه ملی بهداشت روانی، در تحلیل جامع 367 ژن که احتمالا در اختلال دو قطبی درگیر هستند پژوهش خود را به نقص در ژن PCLO که ژن پیکولو نامیده شده است محدود کردند. به نظر میرسد که این ژن در انتقال سیناپسی نقش دارد.
اسکن مغز و آزمایش نوروپسیکولوژی افراد مبتلا به اختلال دو قطبی اشاره دارند که آنها مشکلاتی در توجه، حافظه، عملکرد اجرایی دارند که با نابهنجاریهایی در قشر بینایی اولیه، قطعههای پیشانی، قطعههای گیجگاهی و قشر کمربندی هماهنگ هستند.
درمان زیستی
درمان مرسوم برای اختلال دو قطبی لیتیوم کربنات است که با عنوان لیتیوم، نمکی که به صورت طبیعی یافت میشود (که به مقدار کم در آب نوشیدنی وجود دارد) به آن اشاره شده است، که وقتی به صورت پزشکی مصرف میشود، جایگزین سدیم در بدن میشود. این دارو، سطح کاتهکولامین را در دستگاه عصبی کاهش میدهد که در رابطه با رفتار، فردی را که دستخوش دوره منیک شده است، آرام میکند.
پژوهشگران ظرف سه دهه گذشته، اثربخشی لیتیوم را در چند تحقیق بررسی کردهاند و به نظر میرسد نتیجه روشن باشد. لیتیوم در درمان نشانههای منیک حاد و پیشگیری از عودکردن دورههای منیک موثر است. متخصصان بالینی به افرادی که دورههای منیک مکرر دارند یعنی دو تا تعداد بیشتری در سال، توصیه میکنند که برای پیشگیری به طور مداوم مصرف لیتیوم را ادامه دهند.
اشکال این است که گرچه لیتیوم یک ماده طبیعی در بدن است اما میتواند عوارض جانبی، مانند اختلالات خفیف دستگاه عصبی مرکزی، ناراحتی معده و روده و عوارض قلبی جدیتری داشته باشد. به دلیل این عوارض جانبی، برخی افراد که دورههای منیک را تجربه میکنند مایل نیستند لیتیوم را به طور مداوم مصرف کنند. به علاوه لیتیوم در سرخوشی که میتواند حداقل با شروع دوره منیک همراه باشد اختلال ایجاد می کند.
در نتیجه، افراد مبتلا به این اختلال، که از این احساسات لذتبخش بهره مند میشوند ممکن است در برابر مصرف این دارو مقاومت کنند. متاسفانه زمانی که سرخوشی آنها به صورت دوره تمام عیار بالا میرود دیگر خیلی است، زیرا قضاوت آنها توسط نشانههای منیک یعنی بزرگ منشی و سرخوشی مختل می شود.
به علت ماهیت تغییر پذیر اختلال دو قطبی داروی اضافی، اغلب در درمان برخی نشانهها مفید است. برای مثال افراد در دوره افسردگی ممکن است نیاز داشته باشند علاوه بر لیتیوم داروی ضدافسردگی را در طول این دوره مصرف کنند. با این حال این می تواند برای فردی که مستعد دچارشدن به منیک است مشکل آفرین باشد. زیرا داروی ضدافسردگی ممکن است منیک را تحریک کند. آنهایی که نشانههای روانپریشی دارند ممکن است از مصرف داروی ضد روانپریشی تا زمانی که این نشانههای ناراحت کننده فروکش کنند بهره مند شوند.
افرادی که تناوب سریع را تجربه میکنند، به علت تغییرات ناگهانی که در هیجانات و رفتار آنها صورت میگیرند، چالشی را برای متخصصان بالینی به وجود میآورند.
متخصصان داروشناسی روانی، گزارش میدهند افرادی که تناوب سریع دارند، مخصوصا آنهایی که لیتیوم برایشان کافی نبوده است، به تجویز داروی ضدتشنج، مانند کاربامازپین یا والپورات جواب مثبت میدهند، هرچند اینها به تنهایی به اندازه لیتیوم موثر واقع نمیشوند.
برای برخی درمانجویان مبتلا به اختلالات خلقی، دارو یا بیتاثیر است یا اینکه نشانههایی را که شدید و احتمالا مهلک هستند، به کندی برطرف میکند. حتی با وجود بهترین درمان، بین 60 تا 70 درصد افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی به تسکین نشانهها دست نمییابند.
ترکیب عوامل ژنتیکی، فیزیولوژیکی و محیط در تعیین پاسخ به دارو دخالت دارد. پژوهشگران امیدوارند که اثربخشی داروها را از طریق فارماکوژنیک بهبود بخشند یعنی استفاده از آزمایش ژنتیکی برای تعیین این موضوع که چه کسی با داروی خاصی، از جمله داروهای ضدافسردگی و لیتیوم بهبود خواهد یافت یا نخواهد یافت.
ریتمهای شبانهروزی، تغییرات روزانهای هستند که الگوهای زیستی، مانند چرخههای خواب و بیداری را تنظیم میکنند. بر مبنای این فرضیه که دست کم برخی اختلالات خلقی، اختلال در ریتمهای شبانهروزی را منعکس میکنند، پژوهشگران استفاده از درمانهایی را توصیه کردهاند که ساعت جسمانی فرد را تنظیم مجدد میکنند. اینگونه درمانها، نوردرمانی را شامل میشوند که در آنها، فرد برای مدتی، مثلا 30 دقیقه هنگام صبح، مقابل نور درخشانی مینشیند.
یک امتیاز نوردرمانی این است که عوارض جانبی آن حداقل است و بعد از کاهش مقدار یا قطع درمان، تقریبا بهطور کامل از بین میرود. پژوهشگران همچنین معتقدند که امکان دارد لیتیوم، حداقل در برخی افراد مبتلا به اختلال دو قطبی، با تنظیم مجدد ریتم شبانهروزی آنها موثر واقع میشود.
گرچه مداخلههای جسمانی برای خیلی از افراد موثر واقع میشوند، اما اغلب درمانگران، این درمانها را به خودی خود، ناکافی میدانند. در نتیجه، متخصصان بالینی معمولا رواندرمانی فردی، خانوادگی، یا گروهی را به عنوان ضمیمه توصیه میکنند تا به فرد کمک شود از سبب شناسی اختلال و راهبردهای پیشگیری از عودکردنها آگاه شود.
رویکرد روان پویشی
توجیهات روانکاوی اختلال دو قطبی اعلام میدارند که دورههای منیک، پاسخهای دفاعی هستند که افراد از طریق آنها موقتا از احساس بیکفایتی، فقدان و درماندگی جلوگیری میکنند. آنها به عنوان دفاع ناهشیار علیه غرق شدن در حالت دلتنگی و ناامیدی، احساس بزرگ منشی و سرخوشی را پرورش میدهند یا بسیار پرانرژی میشوند. در یک تحقیق، میزان استفاده از مکانیزمهای دفاعی انکار و اختلال شخصیت خودشیفته با میزان نشانههای منیک ارتباط داشت.
درمان شناختی رفتاری
درمان شناختی رفتاری میتواند مداخله موثری برای درمانجویان مبتلا به اختلال دو قطبی باشد تا به آنها کمک شود با دورههایی که نشانههای آنها شروع به نمایان شدن میکنند، قبل از اینکه تمام عیار شوند، مقابله کنند.
متخصصان بالینی که افراد مبتلا به اختلال دو قطبی را درمان میکنند، معمولا ابتدا به مداخلههای دارویی روی میآورند. با این حال آنها مداخلههای روانشناختی را نیز ادغام میکنند که برای کمک به پرورش دادن راهبردهای بهتر، جهت به حداقل رساندن برگشت دوره های افسردگی یا منیک، تدارک دیده شدهاند.
آموزش روانی، جنبه بسیار مهم درمان افراد مبتلا به اختلال دو قطبی است تا به آنها کمک شود از ماهیت اختلال خود آگاه شوند و علاوه بر این بدانند که دارو در کنترل کردن نشانههای آنها اهمیت زیادی دارد. خیلی از افرادی که دوره منیک را تجربه کردهاند وسوسه میشوند از مصرف داروی خود چشمپوشی کنند به امید اینکه ممکن است بار دیگر نشئههای هیجان انگیز دوره منیک را تجربه کنند.
اگر آنها بتوانند نسبت به مخاطرات موجود در پیروی نکردن از دارو بینش کسب کنند و همینطور از تاثیر داروهایی نظیر لیتیوم آگاهتر شوند، به احتمال بیشتری از برنامه درمان تبعیت خواهند کرد.
رویکردهای میان فردی
درمان میان فردی و ریتم اجتماعی، نوعی رویکرد زیستی – روانی – اجتماعی به درمان افراد مبتلا به اختلال دو قطبی است که اعلام میدارد برگشت دورههای افسردگی یا منیک میتوانند به دلیل تجربه وقایع زندگی استرسزا، اختلالات در ریتمهای شبانهروزی مثل چرخههای خواب و بیداری، اشتها، انرژی، و مشکلاتی در روابط میان فردی باشند.
متخصصان بالینی که از این روش استفاده میکنند، بر آموزش دادن پیروی از دارو به درمانجویان و کاوش احساسات آنها در مورد اختلال، استفاده کرده و به آنها کمک میکنند در مورد شیوهای که این اختلال زندگی آنها را تغییر داده است، بینش کسب کنند.
هدف این درمان افزایش دادن ثبات در ریتمهای اجتماعی درمانجو است.
متخصصان بالینی طرفدار این مدل، معتقدند که کاهش استرس میان فردی در درمانجویان مبتلا به اختلال دو قطبی، به چند دلیل اهمیت دارد:
- اول اینکه، وقایع زندگی استرسزا بر ریتم شبانهروزی تاثیر میگذارند، زیرا فرد برانگیختگی بیشتر دستگاه عصبی خودمختار را احساس میکند.
- دوم اینکه، شماری از وقایع زندگی، هم استرسزا و هم آنهایی که استرسزا نیستند، تغییراتی را در روال روزانه ایجاد میکنند.
- سوم اینکه، عوامل استرسزای عمده بر خلق فرد تاثیر میگذارند و همچنین به تغییرات قابل ملاحظه در ریتمهای اجتماعی منجر میشوند.
متخصصان بالینی به درمانجویان کمک میکنند در عین حال که روابط میان فردی خود را بهبود میبخشند، ریتمها یا روالهای اجتماعی خود را تثبیت کنند. پژوهشگرانی که از این مدل درمان استفاده میکنند معلوم کردهاند که این نوع درمان روانی – اجتماعی فشرده، عملکرد رابطه و رضایت از زندگی را در افراد مبتلا به اختلال دو قطبی بهبود میبخشد، مخصوصا هنگامی که با مداخلههای دارویی ترکیب شده باشد.
هولون و پونیاه (2010) پس از بازبینی نتایج تقریبا تمام تحقیقات منتشر شده در مورد مداخلهها برای اختلالات خلقی، نتیجه گرفتند که درمان شناختی – رفتاری و رفتاری قویترین حمایت را دریافت کردهاند. افراد مبتلا به اختلالات افسردگی یا دو قطبی شدیدتر نیز غیر از تاثیرات دارو و حتی بیشتر از آن، از درمان شناختی – رفتاری، میان فردی و رفتاری بهرهمند میشوند.
